Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszenia uczestnictwa w konferencji

XVIII Szkoła Membranowa „Nowoczesne materiały i techniki membranowe dla potrzeb GOZ”

organizowanej w Radomiu przez Łukasiewicz – Instytut Technologii Eksploatacji

pod patronatem Polskiego Towarzystwa Membranowego w dniach 9-11 września 2026 r.

ZAPISY

Dane osoby zgłoszonej do udziału w konferencji:

Decyduje kolejność nadesłanych formularzy. Liczba miejsc jest ograniczona.

Imię

Nazwisko

Tytuł/stopień naukowy:

Nazwa instytucji:

Adres do korespondencji:

Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

Forma uczestnictwa w konferencji:

udział stacjonarny – wykład zamawiany

udział stacjonarny – poster

udział stacjonarny

Tytuł posteru:

Wyżywienie:

tradycyjne

wegetariańskie

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności:

Dane do faktury:

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w celach związanych z promocją konferencji: Nieodpłatne utrwalanie i publikacja wizerunku, zarejestrowanego podczas konferencji, w materiałach informacyjnych i promocyjnych organizatora, w szczególności na stronie internetowej oraz w mediach społecznościowych.

Zgoda na wykorzystanie wizerunku w celach związanych z promocją konferencji: Nieodpłatne utrwalanie i publikacja wizerunku, zarejestrowanego podczas konferencji, w materiałach informacyjnych i promocyjnych organizatora, w szczególności na stronie internetowej oraz w mediach społecznościowych.

wyrażam zgodę

nie wyrażam zgody

Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Organizator

Sieć Badawcza Łukasiewicz – Instytut Technologii Eksploatacji

ul. K. Pułaskiego 6/10, 26-600 Radom

szkola.membranowa@itee.lukasiewicz.gov.pl